Profesor Marek Ostrowski

da Vinci, czyli roboty  na usługach lekarzy

Rozmowa z prof. zw. dr hab. n. med. Markiem Ostrowskim – jednym z pierwszych  chirurgów – zabiegowców w Szczecinie, który wprowadzał techniki laparoskopowe, o coraz powszechniejszym nowotworze jelita grubego, czy można go wyeliminować, dlaczego warto wykonywać okresowo kolonoskopię oraz operacjach wykonywanych za pomocą jednego z najnowocześniejszych urządzeń medycznych w Szczecinie – robota da Vinci.

Autor

Dariusz Staniewski

Jakie są najpopularniejsze zabiegi, operacje wykonywane metodą laparoskopową?

Należy to podzielić według dyscyplin. Na co dzień tą techniką posługują się chirurdzy, ginekolodzy i urolodzy a nawet kardiochirurdzy.  W przypadku chirurgii mamy do czynienia przede wszystkim z operacjami pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, jelita grubego co już jest wyższą szkołą jazdy, guzów nadnerczy, guzów trzustki, refluksu żołądkowo– przełykowego i zabiegami bariatrycznymi. 

Chirurgia małoinwazyjna to także endoskopia.

Są oddziały  gdzie chirurdzy sami zajmują się endoskopią. Jest ich zresztą sporo. W naszym szpitalu mamy wydzieloną pracownię endoskopową, która wykonuje badania i zabiegi również na nasze potrzeby. Zarówno jeśli chodzi o górny odcinek przewodu pokarmowego, jak i dolny. Z tej pracowni trafia do nas sporo pacjentów, przede wszystkim z nowotworami jelita grubego

To chyba jeden z najczęstszych nowotworów, który atakuje organizm?

Niestety, zapadalność na nie zwiększa się z roku na rok. Kilka razy w tygodniu operujemy takich chorych.  W skali tego roku to będzie już ponad 100 przypadków. A przecież nie jesteśmy jedynym oddziałem i szpitalem, który zajmuje się nowotworami tego typu. Pozostałe szczecińskie szpitale także mają takich pacjentów. W skali województwa, to może być łącznie kilkaset osób. A moim zdaniem można byłoby całkowicie uniknąć nowotworów tego typu. Wyeliminować przez regularnie przeprowadzane badania profilaktycznym jelita grubego. Podobnie jak w przypadku raka szyjki macicy czy raka sutka. Aktualnie dobrze leczy się np. guzy sutków, bo pacjentki coraz częściej i regularnie korzystają z przesiewowych, profilaktycznych badań mamograficznych i z USG. W przypadku nowotworów jelita grubego, można byłoby znacząco zmniejszyć ich liczbę a nawet zupełnie uniknąć wykonując po 40. roku życia badanie kolonoskopowe. Na początku co 5 lat, potem, jeżeli pojawią się polipy w jelicie, co 2, 3 lata. Niestety, świadomość naszego społeczeństwa jest jeszcze zbyt mała, wiedza na ten temat niedostateczna, słabo rozpowszechniana, aby pacjenci się garnęli do tych badań. A są one kluczowe. Sam, dzięki temu, że namówiłem kilku moim znajomych do kolonoskopii i  uratowałem im życie. W trakcie badań okazało się, że w jelicie jest polip, który w ciągu kilku miesięcy przekształciłby się w nowotwór. Zawsze pytam znajomych, w moim wieku i młodszych czy juz zrobili sobie kolonoskopię. Podkreślam: to bardzo ważne badanie, które może uratować życie.

Nie jest ono zbyt przyjemne.

Dyskomfort towarzyszący badaniu można ograniczyć np. prosząc o zastosowanie dożylnego znieczulenia. W każdym razie jestem absolutnie za tym, żeby to badanie często wykonywać. Dostęp do pracowni, które je wykonują  jest całkiem niezły.  Jeżeli chce się je wykonać szybko, to można to zrobić w gabinetach prywatnych. I nie jest to jakoś bardzo kosztowne. Ale za mało mówimy o chorobach, nowotworach jelita grubego. Ludzie za mało o tym wiedzą. Sam miałem  wielokrotnie robione to badanie. I naprawdę jest ono do przeżycia.  Jest na pewno mniej uciążliwe niż np.  badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli gastroskopia. Tam  występuje taki moment podduszania się, odruchu gardłowego, nawet bólu w trakcie umieszczania endoskopu.
W przypadku kolonoskopii  pojawia się tylko taki kolkowy ból spowodowany rozdęciem jelita przez powietrze.

Niektórzy wolą wykonać dziesięć razy USG jamy brzusznej niż raz kolonoskopię.

USG jest komfortowym badaniem, ale ono nie zastąpi kolonoskopii. Nie można się skupiać i bazować tylko na nim. USG nie wykryje zmian nowotworowych w jelicie grubym. USG, czy tomografię wykonujemy wtedy,  kiedy mamy już potwierdzenie wystąpienia nowotworu i bardziej chodzi nam o obecność ewentualnych przerzutów. Są oczywiście jeszcze badania kapsułkowe. Ale one chyba nie są dopuszczone do powszechnego stosowania gdyż  NFZ  ich nie refunduje. Poza tym w badaniu kapsułkowym raczej szuka się zmian w jelicie cienkim, tam gdzie nie można dotrzeć ani enteroskopem (b. długi endoskop) od góry, ani kolonoskopem od dołu.

Kto kwalifikuje się do operacji laparoskopowych?

Są one przede wszystkim związane z chorobami wieku średniego lub starszego. Nie operujemy 18–letnich modelek, które potem będą reklamowały bieliznę.  Dziurka w powłokach o średnicy 5 milimetrowa, jedna  czy dwie, takim pacjentom ani nie szkodzi ani nie czyni jakiegoś wielkiego defektu kosmetycznego. Zabiegi laparoskopowe to trzy do pięciu portów 5 i 12 milimetrowych. Trzy w przypadku wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego. Natomiast 4-5  wykonuje się przy bardziej skomplikowanych operacjach jak np. refluks żołądkowego – przełykowego , czy resekcji któregoś z odcinków jelita grubego. Istnieją przeciwwskazania względne do zastosowania tej techniki. Są to przede wszystkim uprzednio przebyte zabiegi techniką klasyczną czyli z otwarciem jamy brzusznej.  Ze względu na istnienie licznych zrostów pomiędzy narządami jamy brzusznej może nie udać się nam uwidocznić narządu, który chcemy zoperować.   

Od ubiegłego roku w szpitalu klinicznym nr 2 w Szczecinie funkcjonuje prawdziwe cudo techniki medycznej, czyli operacyjny robot da Vinci.

Ministerstwo Zdrowia zakupiło trzy takie urządzenia – jeden trafił do szpitala w Warszawie, jeden do Rzeszowa i jeden do naszego szpitala. Tylko 16 ośrodków w Polsce dysponuje takimi robotami. To i tak  jest bardzo dużo. Przez całe lata funkcjonował tylko jeden, we Wrocławiu. Wyprodukowała go amerykańska firma Intuitive Surgical, która powstała w Dolinie Krzemowej tylko po to, żeby produkować  roboty chirurgiczne.  Sam pomysł wyszedł z DARP-y – agencji zaawansowanych technik wojskowych. Liczono, że być może uda się stworzyć  urządzenie dzięki któremu będzie można dokonywać operacji blisko pola walki. Czyli chirurg siedzi sobie gdzieś w bezpiecznym miejscu i dzięki robotowi umiejscowionemu w szpitalu polowym może operować.  Okazało się to jednak mało praktyczne i wykonalne.  Wtedy Amerykanie założyli firmę, która  zaczęła rozwijać tę technologię robotyczne. To już jest trzecia generacja takich urządzeń. Widziałem je wcześniej podczas amerykańskich kongresów naukowych. Tam zawsze jest przygotowane stoisko robotyczne. Można było sobie na takim urządzeniu poćwiczyć, na symulatorach, fantomach. Kilka lat temu na konferencji w Salt Lake City byłem chyba pierwszym Polakiem, który miał okazję zapoznać się z tą trzecią generacją da Vinci, tą, którą teraz mamy w klinice. To droższa wersja, która może służyć zarówno urologom,  chirurgom jak i ginekologom. 

Czym się różni robot od laparoskopu?

Łatwiej jest dotrzeć robotem w miejsca gdzie jest ciasno np. w miednicy – gdzie mamy prostatę,  odbytnicę. Tam pracuje się nim lepiej i pozwala on na większą precyzję ruchów. Ponadto okular robotowy jest oparty o technikę 3D, czyli obraz jest przestrzenny i o dość wysokiej rozdzielczości. Przeszedłem podstawowe przeszkolenie robotyczne, ale nie przeprowadzam tych zabiegów, gdyż jest u nas świetny specjalista od tych operacji dr Krzysztof Kaseja. Do tej pory przeprowadziliśmy około 70 operacji  robotycznych jelita grubego. Urolodzy mają na koncie, swoich zabiegów, znacznie więcej, około 140. Wykonują przeważnie dwie lub trzy  operacje w tygodniu. My jedną, czasami dwie. Ginekolodzy natomiast  operują robotem macice.

To bardzo skomplikowane urządzenie?

Szkolenie dotyczące jego obsługi jest trudne, wieloetapowe i  zakończone uzyskaniem certyfikatu. Odbywa się tylko i wyłącznie pod nadzorem przedstawicieli producenta. Robot na stałe połączony jest z fabryką poprzez  internet. Dzięki temu producent widzi co się z tym robotem dzieje. Oczywiście, nie podglądają operacji. Ale na bieżąco monitorują jego stan techniczny. Operacje wykonywane robotem są dość długie m.in. ze względu na stopień skomplikowania przygotowania do zabiegu. Są również bardzo drogie. Kilka robotów znajduje się  w prywatnych ośrodkach medycznych. Tam taka operacja np. prostaty kosztuje 50 tys. złotych. I nie brakuje chętnych. 

Jak bardzo kosztowna jest praca na da Vincim?

Koszt  samych tylko narzędzi wykorzystywanych w jednym zabiegu to około 15 tys. złotych. A są one tylko 10-krotnego użycia. Po osiągnięciu tego limitu  mikroczip zamontowany w narzędziu wie, że ono już więcej nie może być użyte. I choć byśmy nie wiem jak go prosili, to robot nie będzie działał. Dziesięć to dziesięć, koniec i do śmietnika. Wykorzystywane są także narzędzia jednorazowe, które są jeszcze droższe. Kosztują 1 – 2 tys. USD. Wyrzuca się je po jednym użyciu. Razem z robotem otrzymaliśmy narzędzia do wykonania 300 – 400 operacji. I ten limit pomału zaczyna nam się kończyć. Liczyliśmy, że starczy nam to na dwa lata a potem będzie  można zabiegi rozliczać w ramach NFZ . Niestety, nie doszło do tego. I na razie operacje robotyczne rozliczamy jako zwykłe operacje laparoskopowe. A to nawet nie pokrywa kosztów sprzętu i amortyzacji.

NFZ tego nie refunduje.

Nie. 

Robotyka to przyszłość chirurgii?

To idzie jeszcze w innym kierunku, bardzo ciekawym zresztą – autonomii. Firma Intuitive Surgical,  zbiera filmy, dziesiątki tysięcy zapisów z operacji robotycznych zakładając pewnego rodzaju bazę operacji. Żeby wypracować algorytm. Tak jak Tesla zrobiła z  autonomicznym samochodem, tak być może stanie się z chirurgią. Z czasem może dojdzie do tego, że chirurg będzie tylko obserwował poczynania robota, czy dobrze za niego pracuje. Myślę, że to kwestia najbliższych 10 lat.

Tylko?

Tak. Muszę też powiedzieć, że dzisiaj onkologia jest głównym beneficjentem chirurgii robotycznej. Natomiast, według mnie, chirurga z wieloletnim doświadczeniem , to onkologia z czasem odpadnie. Dlatego, że nowotwory będą leczyć immunolodzy. Nie będzie wycinania dużych części ciała, czy też narządów. W przypadku nowotworów na pewno poprawi się diagnostyka, na pewno będą testy, które w sposób mniej inwazyjny będą informować o rozpoczynającym się stanie chorobowym, powstającym nowotworze. Wtedy będzie podawane przeciwciało, albo będzie mobilizowany organizm do walki.  Myślę, że to zajmie jeszcze około 20 lat zanim takie możliwości się pojawią. Zawsze mówię,  również studentom , że w przyszłości na pewno już nie będzie wielkich operacji onkologicznych. Tak jak nie ma już dzisiaj chirurgii choroby wrzodowej żołądka. Bo w latach 80. ubiegłego wieku poznano mechanizm powstawania choroby wrzodowej, czyli helicobacter – bakteria, która stoi za tą przypadłością. Dzisiaj   choroba wrzodowa jest leczona farmakologicznie przez gastroenterologów. Młodzi chirurdzy  nie znają operacji polegającej na  przecięciu unerwienia żołądka, na robieniu plastyki  odźwiernika,  czy leczeniu rozstrzeni żołądka. Choroba wrzodowa jako problem chirurgiczny zniknęła, może z wyjątkiem perforacji na bazie wrzodu. Pamiętam czasy kiedy  na dyżurze potrafiliśmy zoperować trzy do pięciu żołądków. Bo tyle było przypadków. Teraz tego nie ma.  Podobnie skończyła się chirurgia  dróg żółciowych. W momencie kiedy zaczęto używać endoskopu do wziernikowania głównego przewodu żółciowego rola chirurga  się skończyła. Już nie zajmujemy się żółciowodem  tak, jak kiedyś. Nie zakładamy drenów. Wszystkim zajmują się endoskopiści, z korzyścią dla pacjenta. Bo zabieg wprowadzenia endoskopu jest zdecydowanie mniej obciążający dla pacjenta niż otwarcie jamy brzusznej, nacinanie żółciowodu i łowienie kamieni. Dziś młodzi chirurdzy nie potrafią robić takich zabiegów, które myśmy masowo wykonywali w latach 80. Choć czasami coś się takiego może się zdarzyć.

Ale chirurg, mimo wszystko, będzie miał jeszcze sporo do roboty.

Pozostaną  niedrożności przewodu pokarmowego, przepukliny, urazy jamy brzusznej, zapalenie wyrostka robaczkowego czy kamica pęcherzyka żółciowego których to chorób tabletkami nie da się wyleczyć. Ale chirurgia pomału będzie odchodzić od onkologii. Może jeszcze za mojego życia, choć nie zawodowego,  to się skończy.

Czy laparoskopia znajduje zastosowanie np. w transplantologii?

Były próby przeszczepiania nerek przy użyciu laparoskopu, jak również robota. Uczestniczyłem w jednej z konferencji  transplantacyjnej, podczas której, Hindusi przedstawili 70 przypadków laparoskopowego przeszczepienia nerek. U kobiet uzyskiwano dostęp poprzez sklepienie pochwy, u mężczyzn poprzez minilaparotomię, a więc nacięcie powłok długości 5-6 cm. Wtedy  wstał pewien norweski transplantolog i stwierdził, że nie widzi powodów, aby sobie tak utrudniać operację, gdyż można nerkę wszczepić również z tak niewielkiego nacięcia powłok jamy brzusznej w sposób tradycyjny. To było chyba osiem lat temu. Kiedy wróciłem do Szczecina zacząłem przeprowadzać operacje właśnie taką techniką.  Jestem w stanie przeszczepić nerkę poprzez dostęp o długości  5 – 6 centymetrów. Jest to oczywiście nieco mniej wygodnie, szczególnie dla asysty, ale dla pacjenta mniejsza rana to również mniejszy ból w okresie pooperacyjnym. Trafiali do nas  pacjenci  do drugiego przeszczepienia, którzy już wcześniej mieli przeszczepioną nerkę po przeciwnej stronie, ale przestała ona funkcjonować. Blizna po tamtej operacji miała długość 25 centymetrów.  Po operacji w naszym ośrodku  liczyła  5 -6 centymetrów. Niektórzy pacjenci wręcz nie wierzą, że tę nerkę dostali. Taką technikę operacji można też oceniać w kategorii zabiegów małoinwazyjnych. 

Czy w takich przypadkach robot będzie miał zastosowanie?

Aktualnie nerki od dawców żywych pobieramy techniką laparoskopową we współpracy z prof. Marcinem Słojewskim – kierownikiem Kliniki Urologii.  W Polsce dotychczas  była jedna próba pobrania nerki od dawcy żywego  z zastosowaniem robota.  W niektórych ośrodkach na świecie jest to rutyną. Myślę, że u nas wkrótce też to zrobimy. Tylko, że ilość kandydatów na żywych dawców jest  niewielka, a przy covidzie jeszcze mniejsza.

Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Ostrowski – kieruje od ponad 20 lat Kliniką Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 2 PUM w Szczecinie. Doświadczony chirurg,  nauczyciel akademicki oraz naukowiec. W latach 80. XX wieku był m.in. kierownikiem program przeszczepiania nerek Szpitala Wojewódzkiego przy ulicy Arkońskiej. Zorganizował pierwsze w Polsce biuro koordynacji ds. transplantacji. Był jednym inicjatorów powołania Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego (PTT) oraz współzałożycielem Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego  ds. Transplantacji „Poltransplant”. Pomagał w utworzeniu ośrodków transplantacyjnych w  Poznaniu  i Łodzi. W 2000 roku został powołany na kierownika kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM. W 2007 Prezydent RP nadał dr hab. n. med. Markowi Ostrowskiemu tytuł profesora. Jako kierownik kliniki był promotorem 19 rozpraw doktorskich, opiekunem 5 prac habilitacyjnych oraz doprowadził trzech swoich współpracowników do uzyskania tytułu profesora. Jego dorobek naukowy to prawie 400 prac  oraz redakcja kilku monografii. Wykonał tysiące operacji wchodzących w zakres chirurgii ogólnej w tym dużej części onkologicznych. Osobiście przeszczepił, bądź asystował, w ponad 1500 operacjach przeszczepienia nerek. Od 2003 roku do 2020 był Konsultantem Wojewódzkim ds. Transplantologii. Od 2012 roku do 2015 zasiadał w Krajowej Radzie Transplantacyjnej przy Ministrze Zdrowia. 

Prestiż  
Grudzień 2021